Sundhedsfaglig dokumentation

Formål:

At medarbejderne er bekendt med, hvad sundhedsfaglig dokumentation skal indeholde, og hvad formålet med dokumentationen er.

Hvem:

Ledere og medarbejder der varetager sundhedsmæssige opgaver omkring borgeren på Center for Selvejende Dagtilbud Lavuk Stjernen.

Hvad:

Sundhedsfaglig dokumentation er information om borgerens helbredstilstand og behov for forebyggende og sundhedsfaglig indsats gennem pleje og behandling. Hensigten med den sundhedsfaglige dokumentation er, at der gives et ensartet udgangspunkt for at virkning, kvalitet og effektivitet af de udførte sundhedsfaglige opgaver sker på baggrund af strukturerede data. Medarbejderne skal kunne dokumentere og genfinde helbredsmæssige oplysninger med henblik på kommunikation i den samlede medarbejdergruppe og videregivelse af information til relevante eksterne samarbejdspartnere.

Ansvarsfordeling

Lederens ansvar:

Det er ledelsens ansvar, at den sundhedsfaglige dokumentation er tilrettelagt, så kvaliteten af dokumentationen sikrer den enkelte borgers mulighed for sundhedsfaglige indsatser.

I forbindelse med sundhedsfaglig dokumentation har ledelsen ansvaret for følgende:

• At de sundhedsfaglige opgaver planlægges og iværksættes ud fra den enkelte borgers behov
• At sikre et tværfagligt samarbejde mellem alle der er ansvarlige for den enkelte borgers sundhed og behandling
• At sikre at medarbejdere der udfører sundhedsfaglige dokumentation, har fået undervisning og instruktion i at kunne påtage sig opgaven
• At vikarer og eventuelt studerende introduceres i at kunne udfærdige sundhedsfaglig dokumentation
• At sikre, at der foreligger dokumentation af de sundhedsfaglige optegnelser på alle borgere og sikre en kontinuerlig opfølgning på borgerens sundheds- og helbredstilstand

Medarbejdernes ansvar:

Medarbejderne har et generelt ansvar for at observere borgerens sundhedstilstand med henblik på at øge borgerens livskvalitet. Medarbejderne er forpligtede til at tage stilling til borgerens helbred og dokumentere eventuelle forandringer hos borgeren.

Medarbejderne har pligt til at kontakte leder og evt. pårørende eller bosted:

• Hvis den sundhedsfaglige dokumentation ikke fremstår entydigt, og der er risiko for fejltolkning af informationer eller planer for den sundhedsfaglige indsats
• Hvis medarbejderne ikke føler sig i stand til at observere og dokumentere de sundhedsfaglige observationer
• Når en medarbejder har påtaget sig en opgave, er han/hun ansvarlig for den fornødne undervisning og instruktion i tilfælde af, at han/hun er nødt til at overdrage pleje- og dokumentationsopgav til en anden person

Vejledning om samtykke til behandling

Formål:

Denne vejledning retter sig mod medarbejdere og sundhedspersoner, og handler om, hvordan de skal værne om borgerens selvbestemmelse i relation til samtykke til behandling, og samtykke til indhentelse og videregivelse af oplysninger.

Hvem:

Ledere og medarbejdere på dagtilbud for borgere med handicap,herunder særligt de privatpraktiserende fysioterapeuter der er tilknyttet, da fysioterapeuter arbejder som autoriserede sundhedspersoner, og derfor har et selvstændigt ansvar for at indhente et informeret samtykke forud for behandling.

Hvad & Hvordan:

Borgeren skal give samtykke til behandling, samt indhentelse og videregivelse af oplysninger.

Det informerede samtykke til behandling

Det er den sundhedsperson, der tilbyder behandlingen, fx lægen eller fysioterapeuten, der er ansvarlig for at informere og indhente samtykke fra borgeren før behandling igangsættes.

Ved ”behandling” forstås: undersøgelse, udført pleje og behandling (fx øjendrypning, skift af uridom/stomi og medicingivning) forebyggelsestiltag, lindring, medicinhåndtering, genoptræning og observation. Denne del af plejen er derfor omfattet af de regler, der er beskrevet her.

Den mere omsorgsmæssige del af en sundhedsfaglig indsats, som f.eks. hjælp til påklædning, hjælp til hygiejne såsom tandbørstning, bleskift mv. anses som praktisk og personlig hjælp og er ikke omfattet af sundhedslovens regler om information og samtykke.

Informationen skal gives på en måde, som borgeren kan forstå og forholde sig til. Det kan her være kontaktpædagogen, der skal formidle informationen mellem behandler og borger, da pædagogen formodes at kende borgeren bedre end behandleren.

Det er altså ikke borgerens kontaktpædagog, der skal give det informerede samtykke på vegne af borgeren.

I sundhedspersonens information skal indgå oplysninger om fordele og ulemper ved behandlingen, mulige alternativer til behandlingen og eventuelle konsekvenser af ikke at modtage behandling. Det skal skriftligt dokumenteres i et dagligt notat, hvilke informationer borgeren har modtaget om behandlingen. Ligeledes skal borgerens reaktioner på informationen beskrives. Se nærmere om informeret samtykke fra borgere, der ikke evner at give et gyldigt samtykke.

Borgerens samtykke til behandling kan være enten mundtligt eller skriftligt. Hvis borgeren ikke ønsker at modtage behandling eller ønsker at standse en given behandling, skal det dokumenteres.

Informeret samtykke i dagtilbuddet

Som nævnt ovenfor er der tale om sundhedsmæssig behandling, når dagtilbuddet hjælper med medicingivning mv. Dagtilbuddet har derfor ikke altid overblik over borgerens helbredsforhold, herunder om der er givet informeret samtykke til en behandling. Borgeren vil enten komme fra et bosted eller fra deres eget hjem.

Når dagtilbuddet fx skal hjælpe en borger med at tage sin medicin, må medarbejderne gå ud fra, at der er givet det fornødne informerede samtykke til behandlingen.

Hvis borgeren fx ikke ønsker at tage sin medicin betyder det, at behandlingen ikke kan gennemføres, fordi borgeren tilbagekalder sit samtykke. Medarbejderen kan så forsøge at give medicinen på et andet tidspunkt eller undlade at give medicinen. Medarbejderen må sikre sig, at der ikke er tale om livsvigtig medicin, der skal gives på et bestemt tidspunkt. Det er vigtigt at dokumentere forløbet i borgerjournalen i CSC Social. Sundhedsloven åbner ikke op for brug af fysisk tvang, med mindre der er tale om livstruende og akutte tilstande.

Ved behov for øjeblikkelig behandling af en varigt inhabil borger, eller en borger som er midlertidigt inhabil f.eks. som følge af bevidstløshed, febervildelse eller lignende, kan behandlingen iværksættes uden samtykke. Det skal i så fald dokumenteres, hvorfor behandlingen er iværksat uden samtykke.

Samtykke til indhentelse og videregivelse af oplysninger

Deling af oplysninger på tværs af dag- og døgnområdet i Socialforvaltningen er som udgangspunkt tilladt uden samtykke, når der er tale om relevante og nødvendige oplysninger. Der kan undtages fra dette, hvis f.eks. en borger i et beskæftigelsestilbud ikke ønsker at dennes arbejdsgiver får indsigt i borgerens baggrundsbeskrivelse mv.

Er der tale om at indhente/ videregive relevante oplysninger eksternt, skal borgeren give samtykke til, at man må kontakte f. eks. egen læge eller psykiater, sygehus, pårørende ved hver ny henvendelse om pleje eller behandling.

Det er tilladt at videregive relevante oplysninger indenfor samme forvaltning, men på tværs af forvaltninger eller til andre myndigheder skal der foreligge samtykke fra den/de personer, oplysningerne vedrører.

Der er ikke formkrav til samtykket, men hvis det er et mundtligt samtykke, skal det dokumenteres, hvad der er givet samtykke til. Se mere under informeret samtykke. Samtykket vil normalt være begrænset til at vedrøre et konkret behandlingsforløb eller en konkret sag. Der kan derfor være tale om, at der skal indhentes flere samtykker, hvis der er parallelle behandlingsforløb.

Samtykket, dvs. informationen og borgerens reaktion, skal dokumenteres i borgerjournalen i CSC Social.

Særligt om de borgere, der mangler evnen til at give et samtykke

Når en borger er varigt inhabil og evnen til at give informeret samtykke ikke er til stede, er der i sundhedsloven flere muligheder for at indhente samtykket. Først og fremmest kan de nærmeste pårørende give, enten mundtligt eller skriftligt, informeret samtykke til behandling.

Hvis borgeren er under værgemål, der omfatter personlige forhold, kan informeret samtykke gives af værgen:

• Hvis borgeren hverken har nærmeste pårørende eller en værge, kan sundhedspersonen iværksætte behandlingen, hvis en anden sundhedsperson giver sin tilslutning hertil. Det er betingelse, at den anden sundhedsperson har indsigt i området og ikke har deltaget i, eller skal deltage i behandling af borgeren. Her er dog en undtagelse; en sundhedsperson kan genenmmføre et indgreb (behandling) af mindre omfang uden samtykke.
• Hvis sundhedspersonen skønner, at nærmeste pårørende eller værgen ikke varetager borgerens interesser, og det vil skade borgeren, kan sundhedspersonen gennemføre behandlingen, hvis sundhedsstyrrelsen giver sin tilslutning hertil

Dette kan også anvendes, når der er tale om indhentelse/videregivelse af sundhedsmæssige oplysninger fra og til andre instanser såsom andre myndigheder, pårørende m.fl.

Stamdata i CSC

Formål:

At medarbejderne er bekendt med opgaven, når borgeren skal oprettes i CSC social, samt at skabe et overblik over personlige oplysninger.

Hvem:

Ledere og medarbejder der varetager sundhedsmæssige opgaver omkring borgeren i CENTER FOR SELVEJENDE DAGTILBUD LAVUK STJERNEN

Hvad:

Når Borgeren indskrives, er tilbuddet ansvarlig for, at de manglende stamdata indhentes og tastes ind i CSC social. Oplysningerne indhentes via læge, pårørende, bosted el.lign.

Stamdata er en betegnelse for nedenstående oplysninger, som beskrives forskellige steder i CSC:

Borgerens navn: findes under stamdata. Opdateres automatisk ved at trykke på stamdata igen og ”opdater personlige oplysninger”
CPR nr.: findes under stamdata
Navn på dagtilbud og hvilken ydelse borgeren er visiteret ti
Myndighedstilhørs forhold: findes under stamdata/tilhørsforhold
Hvor kommer borgeren fra: står under indsats
Indskrivningsdato: findes under indsats / personoplysninger
Forældre, venner, andre pårørende: findes under stamdata / personoplysninger
Værgemål: Under familie og netværk er det meget vigtigt at skrive, om der er værge og specielt hvilken slags værge. Skriv også, hvis der ikke er værge. Det gøres ved at trykke på ”tilføj netværksperson” Her kan sættes et flueben ved Værge, og værgens navn m.m. + hvilken slags værge udfyldes. Hvis der ikke er værge skrives i feltet bemærkninger: ingen værge.

Specielt i forhold til fanebladet ”Sundhed” under Stamdata:

-Borgerens praktiserende læge: opdateres automatisk ved at trykke på stamdata og opdater sygesikringsoplysninger
– Kun hvis det er relevant for samarbejdet med borgeren: Sygesikring og apotek
– Kun hvis det er relevant for samarbejdet med borgeren: Øvrige kontakter i sundhedsvæsnet. Her er det vigtigt at huske alle kontakter, f. eks. tandlæge, fodterapeut, neurolog, psykiater, hjerteambulatorium, hukommelsesklinik, øjenlæge, frisør m. m.

CAVE: Alle lægemidler, som borgeren ikke kan tåle, beskrives under CAVE i medicin modulet. Der vil så stå CAVE ved borgerens navn i øverste højre hjørne. Stamdata printes ud og sættes i borgerens mappe, så vi har oplysningerne i en nødsituation.

Vejledning om Sundhedsfaglige formularer i CSC

Formål:

At medarbejderne bliver bekendt med de sundhedsfaglige formularer / registreringsskemaer der foreligger i CSC – social og brugen af disse.

Hvem:

Ledere og medarbejder der varetager sundhedsmæssige opgaver omkring borgeren på CENTER FOR SELVEJENDE DAGTILBUD LAVUK STJERNEN.

Hvad & Hvordan:

Observations- og registreringsskemaer anvendes til at følge særlige observationer over en tidsperiode. De fremkomne data bidrager til, at medarbejderne kan danne sig et samlet billede af borgerens sundheds- og helbredssituation. Formålet med observations– og registreringsskemaer er at sikre kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med sundhedsfaglige indsatser til borgeren.

Dette gøres kun hvis der er sundhedsfagligt personale fra borgerens bosted der anmoder om registrering eller hvis borgeren selv ønsker det i forbindelse med sundhedsfaglig behandling

Eksempler på formularer, vi kan komme til at anvende i CENTER FOR SELVEJENDE DAGTILBUD LAVUK STJERNEN:
– Vægtskema
– Afføringsskema
– Kateter
– Sonde
– Krampeskema
– Notat ark (bruges, hvis vi ikke kan finde en formular, der passer)

Det er vigtigt altid at give formularen et navn under titel. Når formularen er oprettet med titelnavn, kan man hurtigt finde den igen i Borgeroverblik under ”formularer.

Vejledning om brug af notat i CSC

Formål:

At medarbejdere er bekendt med hvorledes, man opretter et notat i CSC – social, til brug i den sundhedsfaglige dokumentation.

Hvem:

Ledere og medarbejder der varetager sundhedsmæssige opgaver omkring borgeren på CENTER FOR SELVEJENDE DAGTILBUD LAVUK STJERNEN.

Hvordan:

I ”Notater” skrives om den enkelte borger. Der skal altid knyttes ledeord til notatet. Dette gør, at vi senere kan søge informationer frem om de givne emner. Ledeordene er forandringskompassets dimensioner. Bemærk, at der kan tilknyttes flere ledeord, således at flere dimensioner beskrives i samme notat. ”Notat” findes under: Arbejdsplads->indsats-> notat-> tilføj notat

Udover ledeord skal man også vælge, hvordan notatet skal gemmes. I forhold til de daglige notater skal de som hovedregel gemmes efter følgende skabelon:

”Dag” beskriver begivenheder, som er foregået mellem 07 – 17
”Aften” beskriver begivenheder, som er foregået mellem 17 – 23
”Nat” beskriver begivenheder, som er foregået mellem 23 – 07

Notaterne er den løbende status på – og dokumentationen for – hvordan det går med de mål, vi arbejder for sammen med borgeren. Denne dokumentation skal bruges til at skabe et overblik over borgerens udvikling og trivsel.

Vejledning om dokumentation af lægekontakt.

Formål:

Formålet med dokumentation af lægekontakt eller anden kontakt med praktiserende sundhedspersonale er at sikre borgernes behov for undersøgelse og behandling, og at både akutte og kroniske tilstande tilgodeses.

For borgere tilknyttet dagtilbudsområdet er det ofte borgeren selv, dennes bosted eller pårørende der varetager denne kontakt. Men i de tilfælde hvor der er opstået et akut behov for kontakt med sundhedspersonale uden for vores regi, skal denne vejledning følges.

Hvem:

Ledere og medarbejdere på dagtilbud for borgere med handicap.

Hvad & Hvordan:

Alle henvendelser til læge vedrørende borgerens helbred kræver samtykke fra borgeren. Nærmeste pårørende eller værge kan give samtykke, hvis borgeren ikke selv kan afgive samtykket. Det skal altid dokumenteres i et dagligt notat, hvorvidt der er indhentet samtykke, og hos hvem der er indhentet samtykke. (Se vejledning om informationer til samtykke til behandling 2.1)

I samarbejde med lægen skal der tages stilling til, hvorvidt borgeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige forhold.

I de situationer man har kontakt til borgerens egen læge skal medarbejderen notere i CSC Social oplysninger, som vedrører kontakt med borgerens læge, speciallæger og vagtlæger, samt hvorvidt borgeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige forhold. Al kontakt til borgerens læge/vagtlæge og speciallæger skal dokumenteres.

Hvis borgeren ikke fuldt selvstændigt er i stand til at varetage helbredsmæssige forhold, skal det beskrives under ”særlige informationer”, herunder fremsøges ”varetagelse af helbredsmæssige interesser”. Det skal fremgå, hvem der varetager de helbredsmæssige forhold, om borgeren stadig selv kan varetage nogle af sine helbredsforhold, og hvilke aftaler, der evt. er indgået med de pårørende eller med værge angående samarbejdet.

Nødprocedure ved manglende adgang til CSC social

Formål:

At medarbejdere er bekendt med hvordan, de skal handle, hvis CSC social lukker ned.

Hvem:

Alle medarbejdere som varetager dokumentationen i CSC social for borgere i CENTER FOR SELVEJENDE DAGTILBUD LAVUK STJERNEN.

Beskrivelse af nødprocedure

I tilfælde af manglende adgang til CSC Social iværksætter medarbejdere på tilbuddet nødproceduren for dokumentation, som er følgende:

Print af stamoplysninger og medicinoversigt

Til brug for dokumentationen skal følgende oplysninger for den enkelte borger til enhver tid være udprintet:

– Ajourførte stamoplysninger, fra fanebladene under stamoplysninger. Print fanebladene: sundhed, personlige oplysninger, særlig info og evt. andre relevante oplysninger
– Gældende medicinoversigt

Print af notatark og hjælpeskemaer

Særlige notatark, inkl. plejeplaner, skal til enhver tid være tilgængelig i papirform, hvor der altid kan skrives med kuglepen. Borgeren navn og cpr. nr. skal fremgå af alle papirark, og alle notater skal være anført med dato, tid og medarbejder initialer. Hvis der rettes i notatet, må det kun ske med en enkelt overstregning på papirarket, så det er muligt at læse, hvad der er rettet fra og til. Der må kun skrives en borger på hvert ark.

Adgang til CSC Social igen

Når der igen er adgang til CSC Social, indføres de håndskrevne notater i systemet. Indskrives notaterne på vegne af en anden medarbejder, skal det fremgå af notatet. Notatet skal overføres præcist og ordret fra originalnotatet. Der skal altid gengives fuldstændigt. Det må vurderes i hvert enkelt tilfælde, om det efterfølgende er relevant at bevare nød-dokumentationen evt. til brug for en sag om aktindsigt.

Der ”hakkes” af i nødprocedureskema, at det er indskrevet i CSC – Social med dato og initialer.