Centrets vejledning om utilsigtede hændelser


Formål:

At alle medarbejder bliver bekendt med proceduren for registrering af utilsigtede hændelser.

Loven definerer en utilsigtet hændelse på følgende måde:

”En utilsigtet hændelse omfatter en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats eller i forbindelse med forsyning af, eller information om lægemidler i borgerens eget hjem, på plejehjem eller i et socialt tilbud. UTH omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens/ borgerens sygdom, og som enten er skadevoldende, eller ikke er skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder” (L82, lov nr.288 af 15.april 2009)

Hvem:

Ledere og medarbejdere der varetager sundhedsmæssige opgaver omkring Borgeren i CENTER FOR SELVEJENDE DAGTILBUD LAVUK STJERNEN.

Baggrund:

Lov om patientsikkerhed forpligter sundhedsmedarbejder og medarbejder i kommunerne til at rapportere utilsigtede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglige ydelser på alle tilbud.

Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der kan forekomme i forbindelse med sundhedsfaglige ydelser i den kommunale sektor. Som ansat i kommunalt regi er man forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med f.eks.:

  • Sektorovergange, f. eks. mellem hospital, speciallæger, dagtilbud e.l.
  • Medicineringsfejl
  • Fald og andre ulykker
  • Alle infektioner
  • Alle utilsigtede hændelser skal rapporteres. Både hændelser du selv som medarbejder er impliceret i, og hændelser du observerer hos andre. Forpligtelsen gælder også hændelser, som du efterfølgende bliver opmærksom på i forbindelse med dit arbejde.

    Hvis borgeren ikke vil tage sin medicin, er det ikke en utilsigtet hændelse. Der skal selvfølgelig tages stilling til, hvad der skal gøres ved det.

    Målet med rapportering er læring, med det sigte at man kan forebygge og forhindre utilsigtede hændelser, således at borgerens sikkerhed optimeres.

    De utilsigtede hændelser skal rapporteres til Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD), som er det nationale system til rapportering af utilsigtede hændelser.

    Den utilsigtede hændelse skal jf. lovgivningen registreres senest 7 døgn efter, at du er blevet bekendt med den. Det betyder senest 7 døgn efter, at den har fundet sted eller 7 døgn efter, at du har opdaget den.

    Der skal skrives et notat i borgerens dokumentation om, at der er indrapporteret en UTH.

    Lokalt arbejde med UTH:

    Lokalt bliver der arbejdet med hændelserne, idet MEDudvalget følger op på UTHer.

    Tovholderen / Udviklingskonsulenten følger op på særligt alvorlige hændelser, hvis der er et mønster i indrapporteringerne. Hver 4. måned udarbejdes rapport på centerplan i forhold til hvilke hændelser, der er indrapporteret, og disse tages op på centerledermøderne.

    Hvis du er i tvivl, kontakt din lokale nøgleperson eller tovholder/sagsbehandler Mille Nordstrand, mille@lavuk.dk

    Nøglepersoner på dagtilbuddene: se Pixi udgaven, som opslag i det enkelte dagtilbud.

    Hvordan:

    En utilsigtet hændelse er, når der sker noget, der kunne have skadet, eller som gjorde skade på borgeren, som vi bliver nødt til at lære af og forebygge, så det ikke sker for flere borgere.

    Følgende kategorier er obligatoriske at registrere:

  • Sektorovergange (fra hospital m.m. til bosted eller omvendt)
  • Medicineringsfejl (f.eks. forkert ophældt, forkert givet, ikke givet m.m.) (Mindst MILD skade)
  • Ulykker, herunder faldulykker
  • Alle infektioner (også tryksår)
  • Når der sker en utilsigtet hændelse, skal der udfyldes et registreringsskema. Det skal gøres af den person, der opdager fejlen. Vær omhyggelig. Skriv det hurtigst muligt og inden for 7 dage. Skemaet, der skal udfyldes, findes HER.

    Under punkt 2 skal man søge hændelsessted. Det er et: øvrige tilbud til borgere med handicap. Under stednavn skal der kun stå kk.org. nummer. Det er vigtigt, at du skelner mellem hændelsessted og opdagelsessted! Ofte opdager vi hændelser der er sket på bostedet og så er det bostedets kk. org. nummer. Kender du ikke bostedets kk.org.nummer, skal du skrivedagtilbuddets, og den UTH-ansvarlige retter det ved sagsbehandling.

    Hvis hændelsen er sket på dagtilbuddet, skrives vores kk. org. nummer på:

    HUSK at PRINTE et eksemplar ud, inden du klikker på ”Indsend”. Alle skemaer udprintes og indsendes til den UTH-ansvarlige. Evt. lægges kopi til daglig leder(aftales lokalt). De utilsigtede hændelser skal tages op på MED-mødet, så lignende fejl undgås. Husk at beskrive den utilsigtede hændelse i borgerens i CSC-journal under daglig dokumentation med ledeord: Utilsigtet hændelse. Tovholder hjælper og vejleder i, hvordan man indberetter elektronisk